مرکز آموزش بهورزی دشت آزادگان

خلاصه مطالب سل             

عفونت سلي ( يا آلودگي به ميكروب سل ) زماني اتفاق مي افتد كه فرد میکروب سل را در بدنش حمل كند ، اما باكتري ها تعداد كمي داشته و درحالت خفته قرار داشته باشند . دراين حالت اين باكتري هاي خفته تحت كنترل سيستم دفاعي بدن بوده و باعث بيماري نمي شوند.  چنین افرادی کاملا سالمند و میکروب را به دیگران منتقل نمی کنند.

تقريباً يك سوم جمعيت جهان (يعني 2 ميليارد نفر) به ميكروب سل آلوده و در خطر ابتلا به بيماري سل قرار دارند.

5 تا 10% افرادی که دچار عفونت سلی هستند در زمانی در طول عمر خود ممکن است به دلیلی دچار ضعف سیستم ایمنی بدن شده و در نتیجه میکروب های خفته در بدن آنها بتوانند تکثیر یافته و از زیر غلبه سیستم ایمنی خارج شده و ایجاد بیماری فعال سل کنند.

عوامل موثر در تبديل عفونت به بيماري سل

استرس هاي فيزيكي و رواني متفاوتي ممكن است سبب تبديل مرحله عفونت به بيماري سل گردد، نظیر:

سوء تغذيه، ابتلا به عفونت HIV ،  ديابت كنترل نشده ، بدخيمي ها، نارسايي كليه ( بويژه بيماران تحت دياليز ) ، اعتياد تزريقي، سيليكوزيس ، گاستركتومي،  .....

البته درشير خواران و كودكان بدليل ناكامل بودن سيستم ايمني ، خطر ابتلا به سل (يعني تبديل عفونت به بيماري) بيشتر از بزرگسالان است.

همچنین مشاهده شده است که حول و حوش زمان بلوغ، دوران پس از زايمان و سالمندی نیز استعداد تبديل عفونت به بيماري بیشتر است.

بررسي‌هاي انجام شده درباره عوامل مساعدكننده اين بيماري نشان داده است كه استفاده از مواد مخدر، بيماري‌هاي خوني، كاهش وزن بدن يا داشتن كمبود وزن و آلودگي به ويروس ايدز نيز نقش مهمي در ابتلا به بيماري سل دارند. ويروس HIV، سيستم ايمني بدن را به حدي تضعيف مي‌كند كه بدن نمي‌تواند در مقابل ميكروب‌ها مقاومت كند و بنابراين ميكروب سل شروع به رشد و تكثير مي‌كند و موجب سل فعال يا بيماري‌ سل مي‌شود، در نتيجه مي‌توان گفت احتمال فعال شدن سل نهفته در بدن فرد HIV مثبت بسيار زياد است. دو بيماري سل و بيماري ايدز رابطه نزديكي با هم داشته و يكديگر را تشديد مي‌كنند، با توجه به اين كه پرشتاب‌ترين منطقه رشد ايدز در جهان، مناطق آسيايي مجاور كشور ماست، از اين نظر توجه خاصي را مي طلبد.

احتمال انتقال بیماری در شرایط پرتراکم، فضاهای کم نور و با تهویه نامناسب بیشتر است.

سل بجز لطمات اقتصادي، اثرات منفي غيرمستقيم ديگري نيز بر كيفيت زندگي بيماران يا افراد خانواده آنها دارد که عمدتا بدلیل نگرش هاي غلط موجود  در جامعه نسبت به بیماری سل است؛ نظير:

طرد شدن بیماران بویژه زنان مبتلا از خانواده هايشان - از دست دادن شغل و منبع درآمد بیماران - ترك تحصيل فرزندان بيماران

آلودگي همزمان به ويروس ايدز خطر ابتلا به بيماري سل را بطور معناداري افزايش مي دهد . كشورهاي با شيوع بالاي HIV، بويژه كشورهاي واقع در افريقاي زير صحرا، شاهد افزايش چشمگير تعداد بيماران مبتلا به سل و افزايش2 تا 3 برابر ميزانهاي بروز گزارش شده سل در دهه 90 بوده اند.

بيماري سل كه بزرگترين علت مرگ ناشي از بيماريهاي عفوني تك عاملي است (حتي بيشتر از ايدز، مالاريا و سرخك)، داراي مرتبه دهم در بار جهاني بيماريهاست

پيش بيني مي شود تا سال 2020 همچنان جايگاه كنوني خود را حفظ كند و یا تا رتبه هفتم بالا رود

البته باید تاکید کرد که

سل یک بیماری کاملا قابل علاج است ؛ البته به شرطی که دوره درمانی که حدود 6 ماه می باشد بطور کامل و منظم دریافت شود و در نتیحه مقاومت دارویی اتفاق نیفتد.

اگر چه ما در 40 سال اخیر میزان بروز سل را 10 برابر (یعنی از 40 به 14 در یکصدهزار نفر جمعیت) کاهش داده و لذا در کنترل سل بسیارموفق بوده ایم؛ اما باید بدانیم که هنوز سل در کشور وجود دارد و یک اولویت مهم بهداشتی محسوب می شود و ادامه پیشرفت در زمینه کنترل آن تنها در سایه مشارکت و عزم عمومی امکانپذیر است.

خلاصه کلام

در پی افت شاخص ها و تعیین کننده های اجتماعی،  فقر خودنمایی می کندو فقر خود بر سرعت نزول شاخص ها و تعیین کننده های اجتماعی   می افزاید

شیوع بیماری سل و همچنین موفقیت درمان بیماران به شدت تحت تاثیر فقر و وضعیت عوامل اجتماعی است

ابتلا به سل خود سبب افت وضعیت اجتماعی بیمار و جامعه می شود بنابر این ارتقاء شاخص های توسعه،  تاثیر بسزایی بر کنترل بیماری ســل دارد

اصول درمان سل

شناسايي و درمان بيماران مسلول مسري تنها اقدام اساسي براي پيشگيري از گسترش بيماري محسوب شده و به همين دليل، درمان ضد سل  

به طور رايگان در اختيار بيماران مبتلا به سل قرار داده مي شود.

اساس درمان بیماری سل درمان دارویی است.

اهداف درمان سل عبارتند از:

*بهبود بیماران مسلول

 *پیشگیری از مرگ یاعوارض ناشی از سل

 *پیشگیری از گسترش بیماری

 *پیشگیری از پیدایش موارد مقاوم به درمان

 *پیشگیری از پیدایش موارد عود

اصول  درمان

به منظور اجرای درمان موثر  :

* درمان  تک دارویی نباید انجام شود .

*از مجموعه مناسب داروها با دوز کافی استفاده شود

*ازمجموعه مناسب داروها برای مدت کافی استفاده شود

*با اجرای درمان کوتاه مدت تحت نظارت مستقیم از مصرف دارو توسط بیمار مطمئن شد

 *با اجرای نظارت مستقیم بر درمان از پیدایش و بروز عوارض جانبی در بیماران جلوگیری نمود .

 *با انجام آزمایش خلط در فواصل معین  روند درمان را تحت نظارت و پیگیری قرار داد .

اهداف درمان :

1-بهبودي بيمار 2- كاهش مرگ ومير و عوارض ناشي ازبيماري 3- جلوگيري از عود بيماري

4- پيشگيري از انتشار وانتقال عفونت و بيماري  

اصول درمان:

1-درمان تركيبي  2- استفاده از دوز مناسب دارويي 3- نظم در مصرف داروها 4- تكميل دوره درمان

تمكين به درمان

تجربه نشان داده است كه بسياري از بيماراني كه خودشان داروها را مصرف ميكنند ‚ اصول درمان سل را رعايت نخواهند كرد.

تمكين بيمار به رعايت اصول درمان ‚  كليد موفقيت درمان سل است.

در بسياري از كشورها بيماران مسلول به دلائل متفاوت درمان خود را قبل از موعد مقرر خودسرانه قطع ميكنند.

گسترش درمان با نظارت مستقيم بسيار مقرون به صرفه تر از هزينه  پيگيري موارد  غيبت از درمان خواهد بود.

درمان كوتاه مدت با نظارت مستقيم  ( داتس )

  درمان كوتاه مدت با نظارت مستقيم به اين معني است كه ناظر درمان شاهد بلع داروهاي بيمار توسط وي باشد.

اين امر موجب ميشود كه بيمار داروهاي خود را به ميزان كافي ‚ مدت مناسب  و  منظم مصرف نمايد.

ناظر درمان ميتواند يك كارمند بهداشتي نظير بهورز و يا يك فرد آموزش ديده غير بهداشتي باشد.

لازمست مطابق با توصيه هاي بين المللي و سازمان جهاني بهداشت   حداقل در بيماران مبتلا به سل ريوي اسمير خلط مثبت، مادام كه ريفامپين در تركيب دارويي بيمار مسلول قرار دارد، داروها تحت نظارت مستقيم روزانه 1ي يك ناظر مطمئن و آموزش ديده مصرف شوند. اين بدين معناست كه هر دو مرحله حمله اي و نگهدارنده رژيم درماني بيماران مبتلا به سل ريوي اسمير خلط مثبت (اعم از آنكه تحت گروه 1 يا 2 درماني قرار داشته باشند) بايد بطور روزانه و تحت نظارت مستقيم يك نفر از كاركنان بهداشتي و يا فردي آموزش ديده و مطمئن (ترجيحا فردي غير از افراد خانواده و اقوام درجه يك) دريافت شود

اصول درمان :

درمان دارویی را باید به محض دریافت دو جواب آزمایش مبنی بر مثبت بودن اسمیر مثبت خلط و یا در صورتی که بیمار بسیار بد حال و ظن به بیماری سل به شدت مطرح باشد آغاز نمود.

این بدان معناست که بجز زمانی که خطر شدید جانی یا معلولیتی بیمار را تهدید می کند (آن هم به شرط تجویز درمان ضد سل به طور کامل )درمان  تجربی در سل جایگاهی نداشته و به هیچ وجه نباید تجویز شود.

داروهاي ضد سل خط اول :

l      ايزونيازيد – INH – H     شكل دارويي :   قرص

l      مقدار مصرف : پنج ميليگرم به ازاي هر كيلوگرم وزن حداكثر مصرف روزانه سيصد ميليگرم

l      ريفامپين –RMP-R     شكل دارويي: كپسول و قطره      

l      مقدار مصرف : ده ميليگرم به ازاي هر كيلوگرم وزن حداكثر مصرف روزانه ششصد ميليگرم

l      اتامبوتول –          ETB – E شكل دارويي :   قرص

l      مقدار مصرف : پانزده تا بيست و پنج ميليگرم به ازاي هر كيلوگرم وزن حداكثر مصرف روزانه يكهزارو ششصد ميليگرم

l      مصرف در سنين زير هشت سال پانزده ميليگرم به ازاي هر كيلوگرم وزن

l        پيرازيناميد        Z - PZA - شكل دارويي :   قرص

l      مقدار مصرف : پانزده تا سي ميليگرم به ازاي هر كيلوگرم وزن

l         حداكثر مصرف روزانه  دو هزار ميليگرم

l      استرپتوماسين –  SM– S شكل دارويي :    ويال تزريقي

l      مقدار مصرف :  بيست تا چهل ميلي گرم به ازاي هر كيلوگرم وزن حداكثر مصرف روزانه يك گرم

l      مصرف در سنين بالاي پنجاه سال حداكثر هفتصدو پنجاه ميلي گرم

گروه هاي درماني:

l      گروه يك ( درمان جديد):

  بيماري كه تاكنون داروي ضد سل مصرف نكرده و يا كمتر از يك ماه از اين داروها مصرف نموده است. ( مورد جديد)

l      گروه دو ( درمان مجدد):

بيماري كه در حال حاضر با اسمير خلط مثبت مراجعه كرده ولي در گذشته به دليل ابتلا به يكي از انواع سل يك دوره كامل دارو هاي ضد سل مصرف كرده است. (مورد عود )

   و يا بيماري كه آزمايش مستقيم خلط وي پس از پنج ماه يا بيشتر از شروع درمان هنوز مثبت باقي مانده باشد و يا در عرض همين مدت پس از منفي شدن مجدد اً مثبت گردد . همچنين مواردي كه در ابتداي درمان اسميرخلط منفي بوده ولي پس از درمان يا حين درمان آزمايش خلط آنها مثبت شود. ( شكست درمان)

و يا بيماري كه در حال حاضر با علائم يكي از انواع سل مراجعه كرده ولي در گذشته به دليل ابتلا به سل يك دوره كامل دارو هاي ضد سل مصرف كرده است و هم اكنون لازم است يك دوره ديگر داروي ضد سل دريافت كند. ( درمان مجدد)

رژيم ها ي درماني:

l      گروه يك ( درمان جديد):

طول درمان = كوتاه مدت ( 6 تا 8 ماه )

مراحل درماني = مرحله اول ( درمان حمله اي ) به مدت دو ماه

مرحله دوم ( مرحله نگهدارنده ) به مدت چهار تا شش ماه

داروها = مرحله اول چهار داروي  ايزونيازيد ‚ ريفامپين ‚ اتامبوتول (يا استرپتومايسين ) و پيرازيناميد

مرحله دوم دو داروي ايزونيازيد و ريفامپين

در مننژيت سلي، به جاي اتامبوتول از استرپتومايسين استفاده مي شود.

مرحله درمان نگهدارنده براي گروه درماني 1 چهار ماه مي باشد ولي براي بيماران مبتلا به مننژيت سلي، سل منتشر ارزني يا مبتلايان به سل ستون مهره ها يا ضايعات عصبي، مرحله نگهدارنده بمدت حداقل 7 ماه توصيه مي گردد. (مرحله نگهدارنده درمان مننژيت سلي ممكن است لازم باشد تا 10 ماه نيز افزايش يابد.)

—            گروه  درماني دو: 2HRZES/1HRZE/5HRE

طول درمان = كوتاه مدت (8 ماه )

مراحل درماني = مرحله اول ( درمان حمله اي ) به مدت سه ماه

مرحله دوم ( مرحله نگهدارنده ) حداقل به مدت پنج ماه

داروها = مرحله اول پنج داروي  ايزونيازيد ‚ ريفامپين ‚ اتامبوتول استرپتومايسين و پيرازيناميد

مرحله دوم سه داروي ايزونيازيد و ريفامپين و اتامبوتول

—            نكته قابل ذكر اين است كه

در حال حاضر جايگاه گروه 2 درماني به قدري كم رنگ شده است، كه تا زمان مشخص شدن نتيجه آنتي بيوگرام بيمار تجويز مي گردد؛ لذا بايد براي موارد نيازمند درمان مجدد، حتي المقدور در بدو درمان آنتي بيوگرام را به روش سريع انجام داد تا بتوان در كوتاه ترين زمان ممكن رژيم درماني بيمار را اصلاح نمود.

نکات بسیار مهم

تعیین دوز صحیح ریفامپین در مقایسه با سایر داروهای ضد سل از اهمیت بیشتری بر خوردار است .

اتامبوتول در کودکان به مقدار روزانه 15 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن تجویز میگردد.

مصرف استرپتومایسین در بارداری ممنوع است.بنابراین در صورتی که قرار است خانمی را در سنین باروری تحت درمان دارویی گروه دو قرار دهیم اولا باید ابتدا از باردار نبودن وی مطمئن شویم ثانیا در صورت باردار بودن ،پس از اخذ و ارسال نمونه برای آزمایشات کشت و حساسیت دارویی ،رژیم 8 ماهه گروه درمانی دو را بدون استرپتومایسین تجویز می کنیم.

در افراد مسن 50 سال بالاتر حداکثر مقدار روزانه توصیه شده استرپتومایسین 750 میلی گرم می باشد و حتی در افراد 60 سال ممکن است بیمار نتواند بیشتر از 500 میلی گرم استرپتو مایسین را در روز تحمل کند به همین خاطر در این افراد و بیماران با وزن کمتر از 50 کیلوگرم دوز روزانه استرپتومایسین 10mg/kg میباشد.

با افزایش وزن بیمار در طی درمان : دوز اولیه داروها (در زمان شروع درمان )را نباید افزایش داد.کودکان و به ویژه شیرخواران گروهی هستند که از این توصیه مستثنی بوده و نیازمند تعدیل دوز دارو با توجه به تغییرات وزن می باشند.

تعیین دوز دقیق پیرازینامید خصوصا در سنین بالا از اهمیت ویژه ای جهت کاهش احتمال بروز هپاتیت دارویی بر خوردار است.

از هر بیمار مبتلا به سل ریوی اسمیر خلط مثبت که قرار است طبق تعاریف استاندارد تحت گروه دوم درمانی قرار بگیرد باید ابتدا نمونه خلط جهت انجام کشت ، تعیین هویت مایکوباکتریوم و تست حساسیت دارویی اخذ و به ازمایشگاه ارسال شود. بدیهی است که ممکن است بر اساس پاسخ تست حساسیت دارویی-که تقریبا 4 تا 6 هفته بعدا اماده خواهد شد-مجبور باشیم که رژیم درمانی بیمار را تغییر دهیم.     

زمان بندي پايش درمان بوسيله آزمايش خلط در بيماران مبتلا به سل ريوي  خلط مثبت

جدول 2 تعاریف استاندارد جهت ثبت نتایج درمان

       پیگیری بیماران بعد از بهبودی:

عود در بیمارانی که داروهای خود را به طور منظم مصرف کرده و دوره درمان را به طور کامل طی کرده باشند نادر است.از این رو بیماران به طور معمول نیازی به پیگیری بعد از قطع درمان ندارند.از انجایی که عود در صورت وقوع معمولا در دو سال اول بعد از پایان درمان بوده و معمولا همراه علایم خواهد بود. لذا کافی است به بیماران توصیه نمود که در شرایط پیدایش مجدد علایم بسرعت جهت معاینه و بررسی مراجعه نمایند.

تنها موارد استثناء در این زمینه عبارتند از :افراد HIV+ و موارد مبتلا به سل مقاوم به چند دارو (MDR TB ) . این دو گروه از بیماران را لازمست هر سه ماه یکبار برای مدت حداقل 2 سال از زمان جتم درمان ضد سل از نظر احتمال عود تحت بررسی بالینی و پیگیری قرار داد.

پیگیری بیماران بعداز بهبودی

مراقبت  در بيماري سل

l      بيماري سل در جمهوري اسلامي ايران مشمول گزارش تلفني و كتبي به مراكز بهداشتي است.

l      كليه موارد بيماري سل بايد جهت بررسي موارد تماس و اقدامات بهداشتي لازم و نظارت بر درمان بيماران سريعا“ به مراكز بهداشتي معرفي شوند.

l      كليه موارد سل بايد توسط پرستار مسئول كنترل عفونت بيمارستانها و يا داروسازان در هنگام مشاهده نسخه دارويي بيماري سل بايد مراتب را به مراكز بهداشتي گزارش دهند.

l      كليه آزمايشگاهها مسئول ميباشند كه در صورت مشاهده اسمير و يا كشت مثبت مشكوك به سل مراتب را سريعا” اطلاع دهند.

اکبر جایروند-مسئول واحد بیماریهای شهرستان هویزه

منبع :دستورالعمل نظام مراقبت كشوري سل –اصول پيشگيري و مراقبت بيماريهاي واگير